Intake Release & Rise RetreatStap 1 van 7 - Persoonlijke gegevens14%NameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.Wat fijn dat je deelneemt aan de Release & Rise Retreat.Om de week zo goed mogelijk op jou af te kunnen stemmen, wil ik je vooraf graag iets beter leren kennen. Daarom vragen we je dit formulier rustig en zo volledig mogelijk in te vullen.De informatie die je met ons deelt wordt uiteraard vertrouwelijk behandeld.Persoonlijke gegevensVoornaam en achternaam(Vereist)Geboortedatum(Vereist) Straat + huisnummer(Vereist)Postcode en woonplaats(Vereist)Land(Vereist)Mobiele telefoon(Vereist) Land Telefoonnummer Privé e-mailadres(Vereist) Contactpersoon in geval van noodNaam contactpersoon in geval van nood(Vereist)Relatie tot jou(Vereist)Telefoonnummer contactpersoon(Vereist) Land Telefoonnummer E-mailadres contactpersoon(Vereist) VerzekeringZorgverzekeraarPolisnummerHeb je een reis- en annuleringsverzekering? Ja NeeWij adviseren je om zelf een goede reis- en annuleringsverzekering af te sluiten. Kosten als gevolg van ziekte, annulering, vertraging of andere onvoorziene omstandigheden vallen onder je eigen verantwoordelijkheid.Even iets meer over jou1. Wat is voor jou de belangrijkste reden om aan deze Release & Rise Retreat deel te nemen?(Vereist)2. Waar loop je op dit moment het meest tegenaan?(Vereist)3. Wat zou je na deze week graag anders willen voelen of ervaren?(Vereist)4. Zijn er belangrijke gebeurtenissen in je leven die van invloed zijn op hoe je je nu voelt en waarvan je wilt dat wij hiervan op de hoogte zijn?Gezondheid5. Zijn er lichamelijke klachten, aandoeningen of beperkingen waarmee wij tijdens de week rekening moeten houden?(Vereist) Nee JaZo ja, welke klachten/beperkingen?6. Is één van onderstaande situaties op jou van toepassing?(Vereist) Hoge bloeddruk Hart- of vaatproblemen Glaucoom of verhoogde oogdruk Nekhernia of rughernia Epilepsie Ernstige ademhalingsproblemen Recente operatie of ernstig letsel Zwangerschap Andere belangrijke aandoening Geen van bovenstaandeAndere belangrijke aandoening, namelijk:7. Gebruik je momenteel medicatie?(Vereist) Nee JaZo ja: welke medicatie gebruik je en waarvoor?Let op: verander of stop medicatie nooit op eigen initiatief vanwege deelname aan de retraite.8. Ontvang je momenteel begeleiding of behandeling (huisarts, specialist, psycholoog, psychiater of andere hulpverlener)?(Vereist) Nee JaZo ja: waarvoor word je begeleid of behandeld?9. Heb je op dit moment psychische klachten of heb je in het verleden ernstige psychische klachten gehad waarvan het belangrijk is dat wij dit weten?(Vereist) Nee JaZo ja, wil je dit kort toelichten?10. Heb je ooit een psychose of manische episode doorgemaakt?(Vereist) Nee JaErvaring11. Heb je ervaring met mindfulness, meditatie, yoga, ademwerk of lichaamsgericht werk? Nee JaZo ja, waarmee?12. Heb je eerder ervaring gehad met truffels, psilocybine of andere psychedelische middelen? Nee JaZo ja, hoe heb je deze ervaring beleefd?Praktisch13. Heb je voedselallergieën, intoleranties of dieetwensen?(Vereist) Nee JaJa, namelijk:14. Zijn er nog andere bijzonderheden waarvan je vindt dat wij die vooraf moeten weten?15. Heb je nog vragen voor ons?AkkoordIk begrijp dat de Release & Rise Retreat gericht is op ontspanning, bewustwording en persoonlijke ontwikkeling en geen vervanging is voor medische, psychologische of psychiatrische behandeling.Ik verklaar dat ik bovenstaande vragen naar waarheid heb ingevuld en relevante informatie over mijn gezondheid en medicatie heb vermeld.Wanneer er vóór aanvang van de retraite belangrijke veranderingen plaatsvinden in mijn gezondheid of medicatie, zal ik dit aan Angela van der Hout doorgeven.Akkoord(Vereist) Ik ga akkoordAlgemene voorwaarden(Vereist) Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en het privacybeleid van Angela van der HoutNaam(Vereist)Datum(Vereist) Door dit formulier te versturen met je naam en datum onderteken je dit intakeformulier digitaal.